진료기록 열람 및 사본발급 동의서

환자본인

성명

연락처

생년월일

(외국인등록번호)

주소

신청인

성명

환자와의 관계

생년월일

(외국인등록번호)

연락처

주소

열람 및 사본발급범위

의료기관 명칭

진료 기간

사본발급 받고자 하는 내용 및 사유

본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인(         )이 □의료법□ 제21호 제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다.

년           월        일

본인(또는 법정대리인)                        (자필서명)

비고 : 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.